Incontinenza fecale
Si tratta di una realtà nosologica epidemiologicamente non irrilevante e la cui incidenza è destinata ad aumentare. Definire clinicamente che cosa è la incontinenza fecale non appare semplice in quanto la incapacità nel trattenere le feci e di posticipare la defecazione a luoghi e momenti socialmente adeguati va distinta dai cosiddetti disturbi minori della continenza, quali le piccole perdite liquide che sporcano la biancheria o la difficoltà di tenuta dei gas.
Tradizionalmente la incontinenza fecale viene distinta in passiva, più severa, nella quale l’evacuazione è totalmente incontrollata ed in “urgenza” nella quale il paziente pur avvertendo lo stimolo defecatorio conserva limitate capacità di trattenersi ed ha bisogno di avere un bagno nelle immediate vicinanze. Da un punto di vista anatomico, nel primo caso il difetto funzionale coinvolge sia lo sfintere interno, liscio ed involontario, che lo sfintere esterno composto di muscolatura striata a controllo centrale. Quando al contrario si presenta l’urgenza, l’insufficienza è di solito più a carico dello sfintere esterno.
Le cause che determinano incontinenza sono moltissime: l’apparato neuromuscolare deputato a garantire la continenza è complesso e delicato e può risultare danneggiato nella componente nervosa (malattie neurologiche del midollo e dei nervi periferici) e nella componente muscolare. La causa più frequente sembra essere di natura ostetrica, infatti risultano maggiormente affette le donne. Questo si deve ai traumatismi diretti degli sfinteri al momento del parto (lacerazioni di 3° grado) come pure allo stiramento dei nervi pudendi durante la gravidanza ed in corso di travaglio. Anche se l’incidenza delle lesioni dirette sfinteriali da parto è alta (fino al 30%) fortunatamente questi difetti tendono ad essere compensati e solo in minima parte diventano consistenti o persistono nel tempo.
In molti pazienti, i disturbi sono causati da interventi chirurgici: interventi per neoplasie del retto (pazienti trattati con radioterapia preoperatoria nei quali la confezione di una cucitura molto prossima agli sfinteri ne diminuisce comunque la funzionalità) ed interventi proctologici (emorroidi, ragade, fistole). L’incidenza di lesioni in questi ultimi pazienti è del 3-10%. Anche i rapporti sessuali anali ed i traumatismi in genere possono essere causa di lesioni sfinteriali e determinare incontinenza.
Inoltre la incontinenza fecale può rappresentare una manifestazione accessoria di degenerazione cerebrale nel paziente anziano e prevedibilmente, con l’allungarsi della vita media, questo gruppo di pazienti, già oltre 15% negli anziani istituzionalizzati, e prevedibilmente andrà ad infoltirsi.
La miglior terapia della incontinenza è la prevenzione degli eventi avversi ostetrico/chirurgici. Nella scelta delle modalità del parto (cesareo vs naturale) le pazienti andrebbero informate dei rischi sfinteriali statisticamente prevedibili tenuto conto delle conformazioni del bacino e del feto. La chirurgia proctologica deve essere eseguita da specialisti di settore.
La incontinenza fecale è una patologia imbarazzante: spesso le pazienti non ne fanno neppur cenno al medico di famiglia fin quando il disturbo resta sporadico ed in qualche maniera controllabile. E’ bene che fin da subito che i pazienti vengano affidati ad un centro dedicato. Gli accertamenti diagnostici sono infatti di ambito superspecialistico (manometria anorettale, ele
ttromiografia, eco/RMN sfinteriale) ed il trattamento necessita comunque di personale medico e paramedico dedicato. Completato l’inquadramento diagnostico al paziente verrà assegnato un vero e proprio punteggio sulla base di un questionario (score) che consentirà di scegliere la cura più consona e di valutarne nel tempo l’efficacia.
Il cosiddetto “counselling” proctologico permette di ottenere risultati soddisfacenti nel 70% dei casi. Al paziente verranno infatti consigliate norme igieniche comportamentali adeguate e fornita una dieta personalizzata. La fase riabilitativa (elettrostimolazione +/- biofeedback) rappresenta un caposaldo irrinunciabile.
Le tecniche chirurgiche per il trattamento della incontinenza fecale sono moltissime. In pochi altri ambiti della chirurgia sono state proposte così tante soluzioni e così diverse. Ciò sta a significare che non esiste evidentemente l’intervento ideale che consente di trattare con successo tutti i casi. Gli esami eseguiti potranno consigliare una riparazione sfinteriale nei casi in cui si riconosca un difetto anatomico correggibile, mentre le procedure di cerchiaggio, plastica del perineo, trasposizione muscolare, impianto di sfintere artificiale sono gravate da un’alta percentuale di insuccessi. Più incoraggianti sembrano i risultati dei neuromodulatori sacrali (Medtronic ®), l’applicazione di radiofrequenza attraverso dispositivi endoanali (SECCA ®), l’uso dei cosiddetti “bulking agents” (cioè impianto di materiali a memoria di forma quali il Gatekeeper ®) e di farmaci adrenergici per via topica.