Proctologia Genova

Dott. Tommaso Testa

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Ragade Anale

La ragade anale è la presenza di una ulcera del canale anale, solitamente accompagnata dall’ipertono sfinteriale anale che è reattivo alla lesione. E’ una patologia frequente, soprattutto nei pazienti con stitichezza cronica. Spesso trascurata agli esordi quando viene erroneamente interpretata come generico disturbo emorroidario oppure confusa con manifestazioni esclusivamente cutanee di aspetto ragadiforme.

Distribuita in uguale percentuale nei due sessi, la massima incidenza si verifica nei pazienti giovani. Meno frequente negli anziani quando il tono sfinteriale tende a diminuire.

La genesi della lesione è meccanico-traumatica nella maggior parte dei casi: a seguito di uno sforzo defecatorio massimale, particolarmente in pazienti con feci molto dure perché disidratate, si determina una lacerazione della mucosa del canale anale (in stretta prossimità con il margine mucoso-cutaneo) generalmente sulla parete posteriore (oltre 95% dei soggetti). Questa distribuzione di sede dipende dalla anatomia delle strutture sfinteriali e dalla presenza di mezzi di fissità posteriori (rafe) oltrechè a motivi di ordine vascolare. In caso di ragade anteriore spesso la causa è di natura ischemica e talvolta non si associa con ipertono dello sfintere.

La ragade, che non è altro che un taglio, causa sanguinamento “rosso vivo” di modesta entità e si accompagna con dolore alla defecazione. Dopo i primi giorni dall’esordio, la sintomatologia diviene fortemente caratteristica: lo sforzo per andare di corpo aumenta ed il dolore si presenta a breve distanza, circa 10-15 minuti dopo. Assomiglia ad un bruciore, può essere molto forte, continuo e durare alcune ore. In alcuni casi viene descritto come il più forte mai sperimentato. Può fortemente condizionare la vita e le abitudini del soggetto che per evitarlo vorrebbe “non andare più di corpo” e giunge perfino a non mangiare!

La ragade anale, se non trattata adeguatamente e precocemente, tende a cronicizzare. Ciò avviene perché lo sfintere anale interno (muscolo liscio involontario e che non si può controllare) reagisce alla presenza del taglio con l’ipertono cioè aumentando la contrazione delle fibre muscolari da cui è costituito e determinando l’esagerata chiusura del canale anale. Quando deve avvenire la defecazione ci troveremo di fronte ad una chiusura serrata dell’ano, la sensazione di un ostacolo che non è anatomico ma funzionale, per vincere il quale si rende necessario uno sforzo massimo di espulsione delle feci da parte del paziente e la conseguente nuova lacerazione dell’ulcera la cui cicatrizzazione viene impedita.  Con il tempo, la ragade assume i cosiddetti caratteri di cronicità: i margini dell’ulcera diventano sottominati (la lacerazione si estende lateralmente); compare il cosiddetto polipo “sentinella” infiammatorio e reattivo, possono verificarsi fistolizzazioni, mentre possono diventare più saltuari i sanguinamenti rettali.

La diagnosi specialistica è facile. Il dolore e l’ipertono sfinteriale sono caratteristici: talvolta durante la prima visita non è perfino possibile eseguire l’anuscopia e neppure il semplice tentativo di esplorazione rettale digitale. La ragade va comunque distinta da ulcere del canale anale di natura infettiva (sifilide secondaria,  malattia di Nicolas Favre, herpes), causate da traumatismi diretti e da lesioni neoplastiche (carcinomi del canale anale, localizzazioni anali di patologie emo-linfatiche) che hanno lo stesso comportamento clinico.

L’approccio terapeutico è inizialmente di tipo medico: il paziente verrà trattato con pomate contenenti anestetici locali e composti miorilassanti, specificamente la nifedipina, la trinitroglicerina o loro derivati. Questi ultimi, derivati dall’impiego in cardiologia, consentono di diminuire l’iperattività dello sfintere liscio interno e normalizzare il tono sfinteriale consentendo una fisiologica riparazione dell’ulcera mucosa. Contemporaneamente andranno assunti lassativi e modificata la dieta, consigliando un adeguato apporto di fibre (verdure a foglia cotte e crude) ed assunzione di abbondante acqua (oltre 1.5 litri al giorno) per evitare la formazione di feci dure.

Se la diagnosi è precoce e la ragade viene diagnosticata in fase di iniziale attività (cioè non cronica) la percentuale di successo della terapia è piuttosto alta: guarirà oltre il 70% dei pazienti e le recidive saranno circa il 10%. I moderni prodotti farmaceutici disponibili hanno composizioni ideali e solo raramente gli effetti collaterali (vasodilatazione, blushing, cefalea) tradizionalmente  registrati con i prodotti galenici costringono a sospendere il trattamento. Inizialmente non consiglio l’impiego di dilatatori anali; il paziente ha forte dolore e spesso non è in grado di utilizzarli correttamente mentre possono essere vantaggiosamente utilizzati in seguito, in fase di guarigione. L’iniezione di botulino (per ottenere la paralisi temporanea dello sfintere) dopo gli iniziali entusiasmi non sembra garantire adeguate percentuali di guarigione a lungo termine.

Quali pazienti operare? Quando operare? Come operare?

Consiglio l’intervento ai pazienti nei quali la terapia medica non ha consentito la guarigione della ragade. Quindi anche nei casi in cui il controllo anuscopico dimostra la persistenza dell’ulcera anche se il dolore è scomparso con la terapia.

Tradizionalmente la decisione di operare si prende dopo un periodo di trattamento medico di 6 settimane, intervallo che viene considerato sufficiente, in caso di mancata guarigione, per giudicare “fallito” l’approccio conservativo. Questa regola non è però assoluta. Ci sono ragadi che già all’atto della diagnosi presentano caratteristiche prognosticamente sfavorevoli: margini ampiamente sottominati, polipo sentinella di grandi dimensioni (testimonianza della durata del processo) e che si può essere “costretti” ad operare più precocemente ed altri casi nei quali il processo di guarigione è più lungo e nei quali comunque conviene insistere con le pomate ed i lassativi oltre le 6 settimane.

Considero la sfinterotomia laterale l’intervento ideale per il trattamento della ragade anale. In pratica si esegue una sezione modulata delle fibre inferiori dello sfintere interno cui associo l’asportazione dei margini della ragade e del polipo sentinella se di cospicue dimensioni. Tale intervento si esegue in anestesia locale e pertanto in regime ambulatoriale oppure di day hospital

Sono comunque necessari gli esami del sangue preoperatori (test emocoagulativi) e l’esecuzione dell’elettrocardiogramma. Il paziente, dimesso in giornata, non ha ferite che necessitano medicazioni, i punti di sutura dove viene eseguita la sfinterotomia tendono a cadere spontaneamente ed il paziente viene sottoposto a visita di controllo dopo una diecina di giorni.

La sfinterotomia è un intervento delicato ma sicuro. Garantisce la più alta percentuale di guarigione e la minore incidenza di recidive. Il rischio di incontinenza, o più correttamente di difetti della continenza (transitori e limitati ai gas), è il più basso quando si confrontano i risultati di chirurghi esperti che eseguono routinariamente questo intervento con metodiche desuete e poco controllabili di “stretching” sfinteriale (divulsione manuale o con pallone manometrico) nelle quali l’incidenza di lesioni sfinteriali è maggiore e di più grave entità.